■ ご依頼主様

お名前 (必須)

ご住所 (必須)

ご連絡先 (必須)

メールアドレス (必須)

■お届け先

お名前 (必須)

ご住所 (必須)

ご連絡先 (必須)

■ご注文内容

商品名 (必須) ※ミックスなどはその他をお選びになり、下のご要望欄にてご希望の色をご指定下さい。
---大輪胡蝶蘭（白）大輪胡蝶蘭（ピンク濃いめ）大輪胡蝶蘭（ピンク薄め）大輪胡蝶蘭（マウントリップ）大輪胡蝶蘭（その他）

立て数 (必須) ※10本立て以上・上記以外の場合は 、下のご要望欄にてご希望の立て数をご指定下さい。
---1本立て3本立て5本立て8本立て10本立て

数量 (必須) ※5本以上の場合は、下のご要望欄にてご希望の立て数をご指定下さい。
---123456以上

用途 (必須)
---御移転御開設御開業御開店◯周年御新築御出演その他

「その他」を選択されたお客様はこちらに用途をご記入下さい。

その他ご要望などございましたらこちらから：